Aperçu de la drépanocytose

La drépanocytose, aussi dite anémie falciforme, est une maladie génétique qui affecte notamment les globules rouges. Les globules rouges normaux en « vue d’artiste » ressemblent à ça (non je ne fais pas de pub pour mon compte insta): disques biconcaves, bien différents de cette image de globule rouge atteint par la maladie:

C’est une maladie que l’on retrouve notamment dans les zones où sévit le paludisme, surtout en Afrique, puisque, à l’état hétérozygote, cette maladie protège de cette pathologie, et a donc été préservée par la sélection naturelle. C’est la première maladie génétique de France. Elle est de transmission autosomique récessive, et se diagnostique par frottis sanguin (quand ils montrent des hématies en forme de faucilles) et éléctrophorèse. Le dépistage à la naissance est obligatoire.

La drépanocytose se caractérise par une anémie hémolytique, des crises douloureuses et des infections accrues. Nénamoins, les symptômes diffèrent selon les patients, certains tolérants très bien la maladie. L’évolution de la pathologie est également différente selon les individus.

Alors, il me semble que je vous ai déjà parlé de tout ça, mais enseignement est répétition, donc je vous le remets! Ca fait une bonne piqûre de rappel. Et, comme les légumes, ça peut pas faire de mal.

Aaaaargh cette petite croix me tue

BREF ! La structure de l'hémoglobine doit être bien comprise pour appréhender la maladie.

L’oxygène est donc transporté dans notre corps par une cellule que nous connaissons bien (à force…): l’érythrocyte, plus mignonnement connu sous le nom de globule rouge. Il s’agit d’une cellule anuclée (= sans noyau :’( ), qui ballote dans tout son cytoplasme (= l’intérieur de la cellule) une quantité très importante d’hémoglobine.

L’hémoglobine est un tétramère, c’est à dire une molécule constituée de quatre sous unités, identiques deux à deux. Ces sous unités sont les chaînes de globines. Elles possèdent chacune une poche à hème, au centre de laquelle se trouve un atome de fer ferreux Fe2+, qui est indispensable étant donné que c’est ce fer qui va permettre de faire une liaison avec l’oxygène et permettre la fonction première du globule rouge: le transport de l’oxygène des poumons jusqu’aux tissus. A noter qu’une cavité centrale existe au centre de l’hémoglobine, permettant de fixer une molécule du nom de 2,3DPG, un régulateur de la libération d’oxygène (plus cette molécule est présente, plus l’hémoglobine peut relarguer de l’oxygène en périphérie).

Je vous ai fait un schéma avec beaucoup d'amour pour éclaircir tout ça (donc PAS DE CRITIQUES):

Il existe différentes sortes de globine: les chaînes alpha, béta, delta, epsilon, dzeta… (déso je sais pas faire les lettres grecques sur mon clavier…) Sur le schéma, j'ai mis alpha 1 et 2 uniquement pour les différencier, en vrai il s'agit des mêmes molécules!

Pourquoi existe t-il autant de chaînes de globine différentes? Tout simplement car leur affinité pour l’oxygène est différente, et, en fonction des périodes de la vie, on n’utilisera pas les mêmes globines. Par exemple, l’hémoglobine foetale, constituée de 2 chaînes epsilon et de 2 chaînes alpha, a une affinité pour l’oxygène plus élevée que l’hémoglobine adulte (2 alpha, 2 béta). On a donc une expression séquentielle des gènes de globine au cours de la vie. 

A titre indicatif, on trouve sur le chromosome 16 les gènes codant pour les chaînes de globine zéta et alpha. Sur le chromosome 11, on retrouve le gène permettant la synthèse de la chaîne epsilon, gamma, delta et beta. 

Mais que vient faire la drépanocytose dans tout ça??

Eh bé, je vous ai dit plus haut qu’il s’agissait d’une maladie génétique. Qui dit maladie génétique dit mutations (et aussi délétions, insertions, duplications… mais passons… je commence mon master génétique que mardi prochain, je vous tannerai plus tard avec ça! :p)

Ces mutations dans les chaînes de globines créent donc plusieurs variants communs de l’hémoglobine, plus ou moins fonctionnels. Le variant le plus fréquent de l’hémoglobine est appelé hémoglobine S - S comme Sickle… qui veut dire faucille en anglais! malin - (que j’écrirai HbS pour plus de dextérité ;p)… et cette HbS est responsable, je vous le donne en mille, de la fameuse drépanocytoooose! 

L’HbS se différencie de l’hémoglobine « normale » par une mutation dans le gène codant pour la chaîne béta. Cette mutation entraîne la substitution d’un acide aminé dans la chaîne de globine béta, ce qui remplace une glutamine (hydrophile) par une valine (hydrophobe). 

Ainsi, lorsque l’HbS transporte de l’oxygène, elle a un comportement qui ressemble à l’hémoglobine normale. Elle a donc une forme normale et est parfaitement fonctionnelle. C'est quand elle relargue son oxygène que les choses se gâtent...

En effet, dès lors qu’elle libère l’oxygène dans les tissus en demande, on observe dans le cytoplasme de l’HbS une polymérisation des molécules d’hémoglobine, à cause de la valine (celle qui n'a absolument rien à faire là), qui créé des liaisons hydrophobes très organisées avec d’autres résidus! Ces polymères assemblent les hémoglobines entre elles, jusqu’à former une sorte de tube (comme une épine), qui repousse la membrane du globule rouge, la déforme et la lèse. Ces polymères donnent au globule rouge un aspect de faucille, ou d’étoile. Ils rigidifient le globule rouge, et le fragilisent. 

Polymère d'hémoglobine organisé à droite, qui repousse la membrane de l'hématie

Lorsque l’oxygène se fixe de nouveau sur l’hémoglobine, tous ces polymères s’abolissent pour redonner de l’hémoglobine libre. Le globule reprend donc sa forme normale. Cependant, sa membrane est toujours lésée à cause des déformations subies par le polymère d’hémoglobine, un peu comme un film élastique de cuisine que l’on aurait trop étiré sans pour autant rompre (désolé de cette comparaison médiocre, mais je n’avais rien d’autre sous le coude…). Cela engendre un cercle vicieux: en effet, les lésions de la membrane entraînent un désordre ionique, et provoquent une déshydratation du globule rouge: les liaisons hydrophobes créées par la valine sont donc facilitées, le polymère d'hémoglobine se forme plus facilement… 

Par ailleurs, le fer de la poche d’hème s’oxyde également pour donner du fer ferrique Fe3+, qui créé un stress oxydant dans la cellule et accélère encore son vieillissement. 

Ainsi, la durée de vie du globule rouge est considérablement diminuée à cause de ces déformations qui le vieillissent précocement: ils ne vivent que 15 jours, alors que chez un sujet « normal », la durée de vie d’un érythrocyte est d’environ 120 jours. Cela oblige la moelle à « cracher » pour maintenir le taux de globules rouges dans le sang, et continuer à oxygéner les tissus. Les précurseurs qu’elle envoie dans le sang sont souvent immatures (pas le temps d’attendre qu’ils soient « prêts » à partir dans la circulation, l’anémie hémolytique provoquée par la durée de vie diminuée des globules rouges ne permet pas ce luxe!). Cette anémie donne une pâleur, un ictère (coloration jaune du blanc des yeux), un essoufflement.

Un ICTERE

La moelle crache donc des « réticulocytes de stress ». Ola ! Alors, les réticulocytes sont les précurseurs des globules rouges. Ils restent environ 24h dans le sang avant de finir leur maturation et devenir de vrais globules rouges. Ici, ils sont qualifiés « de stress » car ils sortent prématurément de la moelle osseuse pour combler l’anémie. Ces cellules précoces expriment donc encore des molécules d’adhésion (qui leur permettaient de rester dans la moelle) qui vont interagir avec les cellules des vaisseaux sanguins, les cellules endothéliales activées (par un virus, par des cytokines pro inflammatoires…). Les réticulocytes expriment aussi une molécule (CD36, de son doux nom), qui leur permettent d’adhérer avec les cellules endothéliales par le biais d’une autre molécule, la thrombospondine. 

En bref, les réticulocytes s’accrochent donc, adhèrent aux vaisseaux! Cette courbe ci dessous montre que les globules rouges adhèrent bien plus à la paroi des petits vaisseaux qu’aux gros vaisseaux, ce qui est relativement logique. 

Tout est en place pour expliquer à présent les crises vaso occlusives, dont les petits vaisseaux sont le siège (notamment les veinules post capillaires), que subissent les drépanocytaires (drépanocytaires?). Ces crises sont souvent très douloureuses, violentes, et surviennent préférentiellement dans les os, les articulations des membres. Chez les petits, elle provoque un gonflement des mains et des pieds. Ces occlusions peuvent produire un AVC, qui peuvent laisser de graves séquelles (paralysies motrices…). Si la vaso occlusion se produit au niveau des poumons, cela peut entraîner une baisse de l’oxygénation de tout l’organisme. Enfin, les crises de vaso occlusions répétées engendrent, à la longue, la nécrose de certains tissus, et on pourra citer comme exemple la nécrose de la tête fémorale, ou celle d’organe, comme la rate. Ces crises, comme toute définition de crise, ne sont pas permanentes, et surviennent notamment suite à un ralentissement du sang dans les vaisseaux. 

En effet, le temps que l’hémoglobine met pour se polymériser et donner un globule rouge hyper rigide est supérieur au temps que met le globule rouge pour passer dans la micro circulation (les petits vaisseaux). Il faut donc que le sang ralentisse pour que le globule rouge puisse provoquer cette crise vaso occlusive (= les globules rouges obstruent la lumière du vaisseau, ce qui provoque de vives douleurs, ainsi qu’une ischémie en aval: les tissus souffrent du manque d’oxygène). La rate est notamment lésée par les vaso occlusions, ce qui l’empêche de faire son rôle immunitaire, et rend l’organisme plus sensible aux infections, notamment pneumonie et méningite. 

Ce ralentissement du sang est rendu possible par l’adhérence cellulaire anormale des globules rouges (que l’on vient de voir et d’expliquer), par divers facteurs tels que le stress, l’émotion, le changement de température (sauter dans de l’eau froide… les vaisseaux se rétrécissent pour préserver la chaleur), ainsi que par le tonus vasculaire.

Le tonus vasculaire correspond en quelque sorte au diamètre du vaisseau. 

De façon physiologique, l’endothélium (couche qui tapisse le vaisseau sanguin), produit du NO (monoxyde d’azote), qui vasodilate, c’est à dire « agrandit » la lumière du vaisseau. Il produit également l’endothéline 1, une molécule qui fait exactement le contraire: elle diminue la lumière du vaisseau. 

En cas de drépanocytose, ces deux molécules ont une production augmentée. Cependant, il faut savoir que l’hémoglobine libre détruit le NO. Or, on a vu plus haut que la durée de vie des globules rouges en cas de drépanocytose était diminuée, et que les érythrocytes étaient détruits, causant une anémie hémolytique. Ils libèrent donc dans le sang leur hémoglobine, qui détruit le NO produit. Ainsi, seule l’augmentation de l’endothéline 1 a un effet, provoquant une vasoconstriction et diminuant donc le diamètre du vaisseau. Cette vasoconstriction majeure ralentit donc le sang dans la microcirculation. La falciformation est favorisée. 

La drépanocytose peut entraîner d'autres symptômes: le priapisme (érection spontanée sans excitation sexuelle, qui est persistante, et, à la longue, cause une urgence urologique ainsi qu'une impuissance par lésion et fibrose des corps érectiles), les ulcères (notamment aux jambes), le retard de croissance, l'hypertension artérielle pulmonaire, les dysfonctionnements rénaux et hépatiques... 

Le seul traitement curatif actuel est la greffe de moelle osseuse (car les cellules souches hématopoiétiques contenues dans la moelle d’un donneur sain n’ont pas cette petite mutation dans leur chaîne de globine donc produisent des hématies parfaitement normales…)

Cet article était un léger débriefing de la maladie, plus pour comprendre le pourquoi du comment et les origines physiopathologiques des symptômes. Si vous voulez en savoir plus, vous pouvez consulter cette fiche maladie très bien faite: cliquez ici :) 

Zoom sur les angines

J’ai en ce moment l’occasion de découvrir les joies de l’angine, et j’ai décidé de m’intéresser de plus près à cette pathologie entre deux inhalations. 

(trouvé sur le blog Espoir et Vie)

Pour l'anecdote, le mot angine vient du latin angina, qui provient du verbe angere, lui même dérivé du grec ancien (un peu compliqué à orthographier…) bref un mot qui voulait dire "serrer", "suffoquer". C'est d'ailleurs exactement ça que l'on ressent au niveau de la gorge lorsqu'on est atteint d'une angine. Une douleur qui compresse, qui nous donne l'impression que l'on ne peut plus respirer. D'ailleurs, le terme se retrouve dans ce qu'on appelle l' "angine de poitrine" (dans le domaine médical, on dit angor yéyé): et, effectivement, on retrouve la sensation douloureuse en barre, qui comprime la poitrine, due à une ischémie du myocarde. 

Déjà, l’angine provoque, à part cette sensation de constriction, une douleur à la déglutition (déjà qu’avec le nez bouché, manger n’est pas de tout repos, alors si en plus avaler devient pénible…). On retrouve aussi, en plus de ce mal de gorge, des céphalées (mal de crâne, ou migraines, pour être plus raffiné), parfois de la fièvre et parfois des douleurs dans les oreilles (lorsque l’inflammation s’étend), une gêne pour respirer, une perte d’appétit (scientifiquement dit anorexie, différent de l’anorexie mentale à voir ici), écoulements nasaux, amygdales gonflées…

Si vous trouvez le courage de regarder au fond de votre gorge (même si vous n’avez pas de lampe torche, le flash du téléphone éclaire très bien, vous n’avez pas d’excuses :p), alors vous aurez le bonheur de découvrir sur vos amygdales de petits points blancs forts appétissants, disséminés de part et d’autre du tissu. 

Pour le petit point épidémiologie, les angines sont méga fréquentes, elles touchent plus de 8 millions de français par an. Elles apparaissent notamment pendant les périodes froides, ou plus simplement lorsque l’on prend froid (oui maman j’aurais dû t’écouter et mettre ce pull énorme en sortant). Askip, les enfants sont les plus touchés (5-15 ans), bien que, et j’en suis la preuve vivante hélas, l’angine n’épargne pas les adultes. Ce sont des pathologies contagieuses, véhiculées par la salive (évitez de tousser au visage de votre interlocuteur).

L’angine désigne donc une inflammation de la gorge, d’origine infectieuse (bactérie ou virus). Si on aime la précision, le terme pharyngite ou amygdalite est plus approprié (pour ceux qui ne sont pas au courant, le suffixe -ite désigne une inflammation: une pharyngite est donc une inflammation du pharynx, et je vous laisse le soin de deviner ce qu’est une amygdalite ;) 

Il existe donc beaucoup de types d’angines, et oui les amis, il s’agit là d’une grande famille! Chaque angine à son fond de gorge spécifique, que j'illustrerai à l'aide de photos (je ne devrais peut être pas en être fière, mais l’une d’entre elle est personnelle…) Ça va être le défilé des fonds de gorge, donc je tiens à m'excuser d'avance :p

Angine rouge (érythémateuse): la gorge est toute rouge! (un érythrocyte est une cellule très importante, également connue sous le nom de… globule rouge!) Cette rougeur traduit une inflammation, qui provoque une dilatation des vaisseaux, et donc l'augmentation de l'afflux de sang. 

Ex d'angine rouge, trouvée sur le site "medecine.ups-tlse"

Angine blanche (érythémato-pultacée): c’est à dire que la gorge est rouge mais aussi ponctuée de points blancs (enduit blanchâtre punctiforme). Il parait que c'est facile à décoller (bak bak). La différence entre l’angine blanche et rouge réside uniquement dans la présence de cet enduit. Les deux angines sont causées par les mêmes germes, et présentent les mêmes symptômes. 

Ex d'angine blanche, où l'on aperçoit les points blancs sur les amygdales.

Et d’autres moins fréquentes comme:

Les angines ulcéreuses (angine ulcéro nécrotique et angine de Vincent): il s'agit d'une angine causée par l'association machiavélique de deux bactéries (Fusobacterium necrophorum associé à Treponema vincenti). Les patients atteints ont souvent une mauvaise hygiène bucco dentaire, avec une halitose (=mauvaise haleine...). On trouve, comme le suggère le nom, une ulcération d'un seul côté seulement, souvent profonde, et recouverte d'une sorte de membrane grise. Une fièvre accompagne souvent cette angine, bien que modérée, et on peut retrouver des ganglions douloureux dans l'aire du cou. Cette angine peut se compliquer par le syndrome de Lemierre, qui désigne une septicémie causée par fusobacterium necrophorum, entraînant une thrombophlébite dans les veines jugulaires internes, créant des emboles et un tas de problèmes. Ça se traite par des antibio. 

Voilà ce que ça donne

Les angines vésiculeuses (angine herpétique et l’herpangine). Les vésicules se situent sur le voile du palais et les piliers, et s’ouvrent parfois en des exulcérations arrondies. Elles sont d’origine virale. Certains virus créent ce qu’on peut appeler le syndrome Pied Main Bouche, avec des vésicules dans la bouche accompagnée d’éruption sur les paumes et les plantes des pieds. 

Une photo pour illustrer...

Les angines pseudo membraneuses (causée par la mononucléose infectieuse et la diphtérie), sont qualifiées ainsi en raison de l’enduit pultacé qui recouvre les amygdales, et donne l’impression d’une membrane grisâtre et nécrotique… Si l’origine en est la mono (petit surnom affectueux de la mononucléose -->vaut mieux éviter de boire dans un gobelet qui a été recyclé hum hum vive les soirées médecine), on retrouve des ganglions dans le cou, une haleine désagréable (:p), une rate qui augmente de volume. Bien sûr, la mono est réputée pour la fatigue extrême qu’elle entraîne, et seule la prise de sang (numération de formule sanguine, suivie d’une sérologie. Petit bonus: c’est l’une des prises de sang que l’on n’est pas obligé de faire à jeun… maigre consolation). A savoir qu’en cas d’angine avec suspicion de mononucléose, on ne prescrit que certains antibiotiques (macrolide, par exemple), car ceux à base de pénicilline provoquent des éruptions cutanées. 

Les complications des angines, bien que rares, sont particulièrement graves: rhumatisme articulaire aigu (atteinte articulaire et cardiaque), glomérulonéphrite aigue (problème rénal). Ces deux complications sont causées en cas d’infection par le vicieux streptocoque beta-hémolytique du groupe A. On retrouve aussi le phlegmon péri amygdalien, l'amygdalite caséeuse, l'érythème noueux, les infections de l’oreille (la fameuse otite moyenne aigue, qui remonte par la trompe d’Eustache pour se transloquer de la gorge jusque dans l’oreille moyenne!), une sinusite, un abcès pharyngé (du pus dans la gorge… hmm)…  parfois, tout ça impose une hospitalisation!! (franchement, ça ne vaut pas le coup, soignez vous dès les premiers symptômes sans laisser le temps à l'angine d’évoluer!)

Pour la partie traitement des angines, celles qui sont d’origine virales (la majorité) ne nécessitent que des médicaments symptomatiques, c’est à dire qui apaisent les symptômes de l’angine (douleur, notamment) sans soigner véritablement la cause. Quelques jours (4 à 6) permettent de se débarrasser spontanément de ces angines, qui sont normalement sans gravité et sans conséquences, bien plus sympathiques que les angines bactériennes, qui peuvent se révéler coriaces. Les virus impliqués sont les rhinovirus, les coronavirus… Les bactéries impliquées sont surtout les streptocoques, notamment le streptocoque beta hémolityque du groupe A. 

Différencier une angine virale d’une angine bactérienne n’est pas toujours évident, car les symptômes sont identiques. Cependant, l’absence de fièvre avec une angine qui s’installe progressivement, ainsi qu’un enrouement et la présence de vésicules laisse plus penser à une angine virale, tandis qu’une apparition brutale accompagnée de douleurs importantes de gorge, une fièvre élevée, des ganglions gonflés dans le cou sensibles, sans toux, fait plutôt pencher la balance en faveur des bactéries.

Pour établir la vérité, on peut tout simplement faire un prélévement au niveau de la gorge, en frottant un batonnet spécial (appelé écouvillon, en vrai c’est un peu comme un long coton tige) sur les amygdales du malade, et le placer en solution pour révéler, à l’aide d’une bandelette que l’on trempe dans ladite solution, la présence ou non d’une bactérie. C’est un test de dépistage rapide. La thérapeutique est ainsi facilitée. 

En revanche, les angines bactériennes demandent parfois plus que de simples traitements symptomatiques, et font recours aux antibiotiques (les antibiotiques ne sont QUE efficaces contre les BACTERIES!!!! ça ne sert tout bonnement à rien de se bourrer d’antibiotiques si c’est un virus qui vous rend malade… Coût pour la sécu, aucun bénéfice pour vous, et augmentation du nombre de bactéries résistantes aux antibiotiques… mais ça c’est une autre affaire :p)

Après, les amygdalectomies sont aussi envisageables après plusieurs récidives (idem, le suffixe -omie désigne une ablation, il s’agit ici du retrait chirurgical des amygdales), notamment si les amygdales deviennent obstructives (si grosses qu'elles empêchent la respiration et entraînent des apnées durant le sommeil). 

Et bien sûr, il faut BOIRE UN MAX D’EAU!!!! franchement, c’est vrai, je suis limite devenue potomane moi!!!

Je finis en beauté sur cette illustration d'amygdales obstructives...